自動車保険　新規　【はじめて加入される方】
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◆◆　ご希望の保険開始日（始期日）　◆◆必須
※さかのぼってのご契約はできません。
◆◆　氏名（漢字）　◆◆必須
◆◆　氏名（カナ）　◆◆必須
※全角カナで、姓と名の間にスペースを入れてご入力ください。
◆◆　生年月日　◆◆必須
◆◆　住所　◆◆必須
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◆◆　電話番号　◆◆必須
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◆◆　メールアドレス　◆◆必須
※今回取得するメールアドレスは、損害保険、生命保険、少額短期保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等の業務の遂行に必要な範囲内のみに使用し、メルマガ配信等他の用途には使用いたしません。
※ご使用の携帯電話やスマートフォンの「受信拒否設定」等により、メールが受信できない場合があります。ご利用端末の設定をご確認のうえ、「@meitetsu-hs.co.jp」を受信可能なドメインに設定してください。
※お使いのメールサーバーによっては、迷惑メールフォルダに振り分けられる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
　
◆◆　お客さまの所属　◆◆




◆◆　お客さまの勤務先　◆◆
勤務先をご入力ください。尚、出向の方は、出向元をご入力ください。
退職者の方は退職された会社名をご入力ください。
◆◆　社員番号　◆◆
※不明の場合は入力不要です。
◆◆　被保険者（主に使用される方）・車両所有者 情報　◆◆必須
下記情報を必ずご入力ください。
・氏名（漢字、カナ）
・契約者（名鉄グループ従業員）との関係性
・生年月日
・免許証色
・使用目的（通勤に月15日以上使用されるか否か）
・車両所有者
◆◆　同居親族の「自動車保険」加入有無　◆◆必須
「あり」の場合は、保険会社・等級をご入力ください。
◆◆　お問い合わせ内容　◆◆
補償内容・補償条件について、具体的なご要望がありましたらご入力ください。
（入力例）
・自分のみ運転する／友人も運転できるようにしたい
・車両保険に加入したい
◆◆　添付ファイル　◆◆
新車情報が分かる資料を添付してください。（自動車検査証記録事項、売買契約書 等）

【中断再開を希望される方】
ご家族の【中断】を使用される場合は、中断証明書を添付してください。

＜添付ファイル①＞
ここに画像が表示されます
＜添付ファイル②＞
ここに画像が表示されます
＜添付ファイル③＞
ここに画像が表示されます
＜添付ファイル④＞
ここに画像が表示されます
＜添付ファイル⑤＞
ここに画像が表示されます
当社は、各保険会社より保険業務の委託を受けた代理店であり、取得した個人情報を、損害保険、生命保険、少額短期保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等の業務の遂行に必要な範囲内で利用します。また、当社は複数の保険会社と取引があり、取得した個人情報を取引のある保険会社の商品・サービスをご提案するために利用させていただくことがあります。その他の目的に利用することはありません。なお詳細につきましては、https://www.meitetsu-hs.co.jp/privacy.htmlをご参照いただき、ご同意ください。